Herzlich willkommen

Liebe(r) Patient(in),

herzlich willkommen in unserer Physiotherapiepraxis. Schön, dass Sie da sind. Damit wir Sie bestmöglich behandeln können, bitten wir Sie, den folgenden Anmeldebogen und den Anamnesebogen möglichst vollständig auszufüllen. Alle Angaben werden selbstverständlich vertraulich behandelt. Lesen Sie dazu auch die Datenschutzvereinbarung.

Vielen Dank – wir freuen uns auf die Zusammenarbeit mit Ihnen!

Ihr PhysioWerk Team

Persönliche Daten

Name *

Vorname *

Straße *

Nummer *

PLZ *

Wohnort *

Tel. privat

Tel. dienstlich

Handy

Bitte geben Sie mindestens eine Telefonnummer an.

E-Mail *

An diese Adresse schicken wir Ihnen am Ende einen Bestätigungscode und Ihre Unterlagen.

Geburtsdatum *

Für Patientinnen und Patienten unter 18 Jahren benötigen wir den unterschriebenen Papierbogen. Bitte melden Sie sich telefonisch unter 05401 842660 – wir halten den Bogen für Sie bereit.

Geschlecht *

männlich weiblich divers

Krankenkasse und Praxisbezug

Krankenkasse *

gesetzlich privat Beihilfe

Von der Zuzahlung befreit? *

ja nein

Name der Krankenkasse * Behandelnder Arzt Waren Sie schon einmal bei uns in Behandlung? *

ja nein

Wann? *

Handtuchpauschale

Sie haben die Möglichkeit, für die Dauer Ihrer Therapie für einmalig 3,00 € ein Handtuch zu leihen.

ja, bitte nein, danke

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Sonstiges

Terminabsagen und Datenschutz

Hinweis zu Terminabsagen

Bitte beachten Sie, dass vereinbarte Termine verbindlich sind. Sollten Sie einen Termin nicht wahrnehmen können, bitten wir Sie, diesen mindestens 24 Stunden im Voraus abzusagen.

Bei kurzfristigen Absagen oder Nichterscheinen behalten wir uns vor, Ihnen den Termin privat in Rechnung zu stellen (§ 615 BGB). Vielen Dank für Ihr Verständnis.

Einwilligung zur Datenverarbeitung gemäß DSGVO

Als Leistungserbringer behandeln wir Ihre Daten vertraulich und nutzen diese Daten ausschließlich zur Verarbeitung in unserem EDV-System zur Terminvergabe, Abrechnung und Dokumentation (Auftragsverarbeitung).

Diese schützen wir vor unberechtigtem Zugriff.

Ferner unterliegen wir ebenfalls der Schweigepflicht, sodass ohne Ihre ausdrückliche Zustimmung keine Auskunft über Ihren Gesundheitszustand gegeben werden darf.

Ich erkläre mich mit der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten zum Zweck der physiotherapeutischen Behandlung einverstanden.

Ohne diese Einwilligung können wir das Online-Formular nicht verarbeiten. Bitte melden Sie sich telefonisch unter 05401 842660, dann füllen wir den Bogen gemeinsam in der Praxis aus.

Anamnese

Bitte nehmen Sie sich noch kurz Zeit, folgende Gesundheitsfragen zu beantworten. Sie erleichtern uns damit unsere Arbeit.

Aktuelle Beschwerden (bitte möglichst genau beschreiben) * Seit wann bestehen die Beschwerden? *

Wodurch wurden die Beschwerden ausgelöst?

Sonstiges

Gibt es Vorerkrankungen oder chronische Beschwerden? *

ja nein

Welche? *

Wurden bereits Behandlungen durchgeführt?

Welche?

Prüfen und unterschreiben

Bitte kontrollieren Sie Ihre Angaben. Über „Ändern“ kommen Sie zurück zum jeweiligen Schritt.

E-Mail bestätigen

So stellen wir sicher, dass Ihre Unterlagen an die richtige Adresse gehen.

Sechsstelliger Code *

Unterschrift

Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben, die Kenntnisnahme des Hinweises zu Terminabsagen (§ 615 BGB) sowie meine Einwilligung zur Datenverarbeitung gemäß DSGVO.

Bitte mit dem Finger oder einem Stift unterschreiben.

Bitte unterschreiben Sie das Formular.

Herzlich willkommen

Persönliche Daten

Krankenkasse und Praxisbezug

Handtuchpauschale

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Terminabsagen und Datenschutz

Hinweis zu Terminabsagen

Einwilligung zur Datenverarbeitung gemäß DSGVO

Anamnese

Wodurch wurden die Beschwerden ausgelöst?

Wurden bereits Behandlungen durchgeführt?

Nebenerkrankungen

Prüfen und unterschreiben

E-Mail bestätigen

Unterschrift

Vielen Dank!